事故教训与整改措施的要求

  通过对事故、事件原因的分析，找出引以为戒的教训，再制定有明确的目的性的整改措施，达到防止事故发生的目的。教训与整改措施的思路是相对应的，包括技术、管理、和教育培训三大方面的内容。当其与经济效益发生矛盾时，应第一先考虑安全生产的要求，其次考虑经济效益；应按消除危害、预防事故、减弱风险、隔离危害、使用连锁装置和警告的顺序；某花炮厂属私营企业，基本的产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60 m，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2002年10月初建成投入到正常的使用中。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构精确指出自制的卷扬机不可以使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂核查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，绝不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，绝不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了两辆5 t解放牌货车。23日上午，一辆车装载4 t黑火药、1 t高氯酸钾，另一辆车装载约7 t的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区。副厂长C指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下，装入卷扬机的吊篮提升到上工区，为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也听命指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，两名工人在旁负责卸货，其余7名工人用两辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

  【参】1.请确定这起事故的性质，并说明理由。这是一起责任事故。理由是：（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。（2）在发现卷扬机出现故障后，未采取果断措施，停止违规操作。（3）操作人员无证操作卷扬机。2. 请分析这起事故的原因。直接原因：（1）卷扬机在操作的流程中钢丝索断裂，造成装载货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸。（2）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。间接原因：（1）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理。（2）企业的安全生产责任制不落实，作业现场管理混乱。（3）用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的单位设计和施工安装，未经检验鉴定，并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药。（4）卷扬机操作人员未经专业培训、无证上岗操作，从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄。（5）政府有关部门，对企业存在严重事故隐患的情况查处后，没有采取比较有效措施予以整改。3. 写出有关责任人的错误事实。（1）D（毕某）：当天值班人员，无证上岗操作卷扬机，造成卷扬机过卷扬，对本起事故负有直接责任，建议司法机关依照法律来追究其法律责任。（2）C（康某），副厂长，无序组织指挥药料搬运工作，违规采用卷扬机和手拉车搬运作业方式，对本起事故负有领导责任。建议司法机关依照法律来追究其法律责任。（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为厂安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。（4）A（林某）：企业法定代表人，企业安全生产第一负责人，没有认真履行安全责任制，对发现的事故隐患没有认真整改，对本起事故负有主要领导责任。建议司法机关依照法律来追究其法律责任。（5）政府有关部门：对企业的安全生产责任制督促落实不够，对企业存在严重事故隐患的情况，没有及时查处，对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人做处理。4.请根据这起事故的特点，提出整改措施。（1）加强安全生产管理，落实安全生产责任。（2）杜绝违章指挥、违章操作。（3）加强从业人员的培训教育。（4）有关部门加强安全生产监管。（5）采取有明确的目的性的安全技术措施。（6）加大安全投入。【案例34】某乡镇煤矿于1995年经有关管理部门审批后开始做基建，1997年5月竣工验收。在生产的全部过程中由于管理不善，通风、排水、运输、提升等主要设备经常出现故障。矿井中用于抽放瓦斯的通风设备无固定的人员看守，并可任意开停。该乡镇煤矿技师过**、矿长李**明知该矿是高瓦斯矿井，却对在井下绞车、水泵、风机经常使用不防爆的铁壳开关熟视无睹。该年7月上旬日，该矿井发生冒顶事故，未造成人员死亡；7月下旬，县矿业主管部门组织人员对该矿井进行了安全检查，指出事故隐患，并提出了整改的要求与措施，但过**与李**仍不积极采取整改措施，只是在同年10月，李**安排未经正式培训的掘进工曾**负责井下的瓦斯检查工作。县矿业主管部门发现李**不认真整改事故隐患，就责令其停产整顿。在此期间，由于煤炭价格持续上涨，受利益驱动，李**通过关系，给县矿业管理部门的一个老乡王**送去20万元，让其疏通关系。在不具备安全性能条件的情况下申请开工生产，并声称已整改事故隐患。王**将20万元中的15万元分别送给主管审批工作的三位领导，其余5万元留给自己。三位领导在接受了王**送的钱之后，明知存在危险，也不认真审查，就批准开工生产。李**的申请得到批准后，为了尽快赚钱，采取一边完善基本的生产安全设施，一边开工生产的办法。在生产期间过**害怕发生意外事故后承担相应的责任，曾向李**提出过合理建议，但李**没有采纳，于是未向矿长李**请假，就擅自离开工作岗位回家修房子。10月14日，矿长李**发现郭**不在矿井，也未亲自到井下检查，而是把井下的安全问题完全委托给曾**。由于曾**缺乏瓦斯安全方面的基本专业相关知识，在明知瓦斯浓度很高的情况下，错误地指示让同样没有经过专业培训的安全员程**关闭风机，程**在拉闸时由于产生电火花而引发瓦斯爆炸，造成死亡14人，直接经济损失40万元的后果。问题：1.这起事故的性质是什么，并说明理由.2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因.3.根据我们国家《刑法》及有关法律法规，提出对有关的事故责任者的处理意见。4.这起事故应吸取的教训是什么？

  【参】1.这起事故的性质是什么，并说明理由。这起事故的性质是责任事故。理由是：（1）煤矿劳动安全设施不符合国家的有关法律法规；（2）明知煤矿存在多处事故隐患，且已发生过其他事故，有关部门提出整改要求后仍不采取一定的措施；（3）采取不正当手段获得开采的资格；（4）郭**与李**在主观上有轻信可避开心理。2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因。直接原因：在瓦斯浓度较高的情况下，关闭风机产生电火花。间接原因：（1）煤矿生产设施存在严重缺陷，隐患未及时得到治理；（2）雇佣未经过正式培训的人员负责安全检查工作；（3）矿长李**对存在的事故隐患不认线）政府的监管工作不力，负有管理责任的政府工作人员存在玩忽职守行为。00:00:003.根据我们国家《刑法》及有关法律法规，提出对有关的事故责任者的处理意见。（1）该矿矿长李**、技师郭**：煤矿存在多处不安全风险隐患，不符合国家安全要求条件，而且已发生过冒顶事故，县主管部门提出整改要求的情况下，仍不采取整改措施。（2）矿长李**：利用贿赂的手段，弄虚作假，以至出现重大伤亡事故，情节特别恶劣，构成重大劳动安全事故罪和行贿罪，应依照法律来追究其刑事责任。（3）郭**：虽然向李**提出过合理建议，但在李**未采纳其正确建议的情况下，擅自离开工作岗位，对自己的本职工作放任不管，情节非常严重，构成重大责任事故罪，应追究其刑事责任。（4）曾**：严重违反规章制度，其行为直接引发了事故的发生，与事故的后果有直接的因果关系，构成重大责任事故罪，应追究刑事责任。（5）程**：行为虽然也与事故的后果有一定的因果关系，但一方面因为他的行为受曾**指派，另一方面由于他也缺乏必要的安全知识，对是否会产生难以处理的后果缺乏预见能力，虽构成犯罪，但情节较轻，可从宽处理。（6）王**：行为对事故的发生没有直接因果关系，本人对煤矿的安全管理也没有特定的责任，但构成受贿罪，应依照法律来追究刑事责任。（7）三位县主管：审批煤矿的领导一方面构成受贿罪，另一方面对煤矿的安全工作存在严重的不负责任的行为，构成玩忽职守罪，应依照法律来追究刑事责任。4.这起事故应吸取的教训是什么？（1）加强对煤矿生产设施的安全管理，消除事故隐患。（2）对高危行业的从业人员，要坚持从业资格审核检查制度，杜绝未经培训的人员上岗从事安全管理工作。（3）发挥政府对煤矿安全监督管理的职能。（4）进行廉政教育，加强对审批权利的监督。

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