攀枝花钢城集团有限公司轧钢分公司“10·28”一般起重伤害事故调查报告

  《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对相关的单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔市公安局、市总工会等有关部门派员组成，并邀请市纪委监委参加，全方面开展事故调查处理工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、查看监控、询问有关当事人等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

  2023年10月28日上午7：20，攀枝花市万奥明工贸有限公司（以下简称“万奥明公司”）乙班班长许超俊在下料班休息室组织并且开展班前会，分配工作任务，强调安全措施，当天分配许超俊、王建中、于晓云组成互保对子，负责一次库装车运输，分配冷惠兰、彭礼健、张伟文组成互保对子，负责二次库下料装炉，于晓云和冷惠兰为吊车司机，负责操作吊车，其他人负责地面作业。

  冷惠兰、彭礼健、张伟文7：30到达二次库作业现场，冷惠兰对吊车进行了安全检查，张伟文、彭礼健对作业现场进行了安全检查，随即开展作业。11：00至13：00，众人分别用餐休息，冷惠兰和于晓云进行交换班，期间张伟文违规对吊车挂钩防脱钩装置进行了反向捆绑。13：00，彭礼健肚子不舒服，喊班长许超俊代替其进行作业，许超俊、于晓云、张伟文组成临时互保对子，13：19，于晓云为防止吊具夹钳（重1.8吨）倾倒，根据张伟文指挥，向右移动夹钳准备放下，放了两次没有成功，放第三次时夹钳从吊钩脱落倾倒，将张伟文砸在下方。

  事故发生后，经逐级按时上报，万奥明公司、轧钢分公司、钢城集团等相关负责人先后到现场应急救援处置，东区公安分局弄弄坪派出所、市应急管理局等及时赶赴现场开展工作。本次事故应急处置过程中，应急救援、舆论引导、善后处置等工作有序开展，各级部门响应及时，救援过程协作有力。

  事故也暴露出一些问题，事故发生后，救援人员在挂吊夹钳实施救援时，未将吊钩防脱钩装置还原，存在二次伤害和扩大伤害的风险；现场管理人员未保护好事故现场，防脱钩装置被后来人员解绑，暴露出现场作业人员、管理人员应急处置能力不够，企业应急演练不到位的问题。

  4.事故伤亡情况：死亡1人。死者张伟文，男，52岁，与万奥明公司签订了劳动合同，属万奥明公司职工，合同期限自2022年2月18日起至2023年12月31日止，接受万奥明公司安排至轧钢分公司原料作业区进行钢坯装卸作业，从事指（挂吊）工工作，取得了特种作业操作证（Q1指吊工）。

  5.事故现场勘查情况：事故区域位于轧钢分公司原料二次库内，靠西侧钢坯垛位上，距离加热炉坑道约5米左右，伤者工作服、安全帽完好，劳保鞋未脱落。

  6.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）标准初步核算，此次事故造成直接经济损失约240.2万元。

  1.轧钢分公司，是攀枝花钢城集团有限公司下属独立经营分公司。设有行政部、财务部、生产部、安全环保部、营销部5个部门以及轧钢车间、成品车间2个车间，主营业务为钢压延加工，普通机械、金属制造。主要负责人：程健，持安全生产考核合格证书，在有效期内。轧钢分公司现有正式职工318人，其中钢坯装卸和产品打包入库两个项目采用承包形式由万奥明公司承揽，两个项目从业人员48人。

  2.万奥明公司，主要是做金属结构制造安装、劳务派遣、机械和电气设备维修、货物装卸搬运、施工劳务作业等业务，注册投资的金额贰佰万元整。法定代表人吴彬，持安全生产考核合格证书，在有效期内。

  万奥明公司与轧钢分公司在2023年1月签订了《钢坯装卸项目承包合同》，承担轧钢分公司原料一、二次库钢坯装卸业务，签订了《钢坯装卸安全协议》，轧钢分公司进行了装卸业务安全交底。根据《轧钢分公司相关方安全管理办法》，轧钢分公司将相关方纳入轧钢分公司安全管理体系进行统一管控。

  张伟文违规捆绑吊车钩头防脱钩装置，造成安全防护失效，作业过程中钢坯夹钳脱钩倾倒将其砸伤致死。

  （1）作业管理有漏洞。万奥明公司在开展危险作业时未安排专人进行现场安全管理，对作业人员违反安全操作规程的行为制止不力。

  （2）隐患整治不到位。轧钢分公司轧钢车间在10月14日、10月27日先后发现该班组存在“防脱钩装置被捆绑、起不到防护作用”的违章行为，虽当场督促整改，但并未采取后续强力措施，对作业人员习惯性违章认识不够，对事故发生预见性不足，隐患整改不彻底、不深入。

  （3）互保作用发挥不力。死者张伟文的互保对子许超俊、于晓云，吊装过程中互保职责落实不到位，对张伟文的违章冒险蛮干行为制止不力，未起到互保对子作用。

  经事故调查组认定，攀枝花钢城集团有限公司轧钢分公司“1028”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  轧钢分公司安全管理责任落实有差距，对万奥明公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对公司规章制度执行不严格，隐患排查治理不深入、不彻底。

  万奥明公司安全生产主体责任落实不到位，对承包项目风险管控措施缺失，安全生产管理工作流于形式，现场安全监管监护缺失，作业人员安全教育培训不到位，从业人员自救互救能力不足。

  调查组根据事故调查核实情况和事故缘由分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理建议：

  轧钢分公司对作业人员违章违制行为监督检查不力，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对本起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十四条第一款、第四十九条第二款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对其进行行政处罚。

  万奥明公司安全教育培训不到位，风险辨识和隐患整改不到位，吊装作业未安排专人进行现场管理，未严格督促从业人员执行相关岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，是本起事故责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一、二款、第四十三条、第四十四条第一款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对其进行行政处罚。

  1.张伟文，男，52岁，万奥明公司职工，安全意识淡薄，对作业现场危险因素辨识不清，违规捆绑吊钩防脱钩装置，违章冒险作业，对本次事故负主要责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

  2.吴彬，女，51岁，党员，万奥明公司法定代表人，负责公司全面工作，取得安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时有效地发现并消除现场存在的生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定对其进行行政处罚。

  3.王宇，男，47岁，万奥明公司现场负责人，取得安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本作业区安全生产工作，未及时有效地发现并纠正从业人员违章作业行为，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（五）、（六）项规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。

  4.许超俊，男，46岁，万奥明公司职工，事故发生班组当班班长。执行岗位安全规程及现场安全检查不到位，对张伟文的违章冒险蛮干行为制止不力，未起到互保对子作用，事故发生后，应急救援处置不当。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十八条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由万奥明公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

  5.于晓云，女，51岁，万奥明公司职工，事故发生时吊车操作司机。未严格执行天车工安全操作规程，对互保对子违章作业行为劝阻不力，未起到互保对子作用。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由万奥明公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

  6.梅成云，男，56岁，党员，轧钢分公司轧钢车间主任，取得安全生产知识管理能力考核合格证。对管理范围内相关方的安全检查与考核不到位，组织车间（或各班组）隐患排查并落实隐患整改有差距。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（五）项规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。

  7.高洪斌，男，49岁，轧钢分公司轧钢车间（生产安全）副主任，取得安全生产知识管理能力考核合格证。协助车间主任监督检查班组人员履职情况不到位，制止和纠正违章作业行为有差距。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（五）、（六）项规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。

  8.刘平，男，53岁，轧钢分公司轧钢车间产线作业长（调度长、现场管理人员）。未严格落实岗位安全责任，组织现场安全检查不到位，对现场违章行为制止不力，对事故现场保护不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由轧钢分公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

  轧钢分公司和万奥明公司要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，切实履行安全生产责任，严格落实安全生产规章制度，深刻汲取事故教训，提高防范事故意识。

  一是狠抓事故警示教育。轧钢分公司和万奥明公司要严肃处理相关责任人员，广泛开展全员警示教育，树立安全理念，规范作业行为；要发动员工对照此次事故暴露出的违章作业、隐患整治不到位等问题，举一反三，开展全员自查自纠；要加强员工对岗位安全规程、安全管理制度尤其是危险作业安全管理制度的学习，督促其严格遵守管理制度和岗位操作规程。

  二是加强对外包项目的管理。轧钢分公司要真正将相关方作业人员纳入自身安全体系进行统一管理，对此类人员再次开展安全教育、事故案例学习等日常教育培训工作，持续增强此类人员的安全意识和安全操作技能；认真做好安全交底工作，组织双方人员共同开展现场安全风险辨识，认真落实安全技术防护措施。

  三是长效开展隐患排查整治。要严格检查“三违”行为，对屡禁不止“三违”行为、屡教不改“三违”人员一律严肃处理；主要负责人、作业区域相关负责人要亲自带队深入开展事故隐患排查整改，尤其要对关键风险点位、关键管理环节、关键安全设施开展全面深入的隐患排查，建立隐患排查整治长效机制，对发现的隐患，严格按照“五落实”要求闭环管理。

  四是针对性开展应急演练。要加强对起重吊装、高处作业、有限空间作业、检修用电等作业项目的风险辨识和评估，根据安全风险辨识结果，对涉及的作业人员开展针对性的教育和培训；要加强应急救援（处置）演练，特别是针对事故发生后的应急救援演练，持续提升作业人员、管理人员应急处置能力和水平。

  五是配齐配足危险作业有关人员。要逐步明确职责分工，在进行爆破、吊装、动火、临时用电等危险作业时必须安排专门人员进行现场安全管理，确保作业人员遵守操作规程，落实安全措施，轧钢分公司要严格落实对相关方的监督检查措施，确保各岗位人员及时到位，严禁脱岗漏岗。